入院查体:Bp :178/107mmhg，神志清，精神差，言语清晰，对答切题。双眼球活动自如，无眼震，双侧瞳孔直径2.5mm，等大等圆，对光反射灵敏。颈软，鼻唇沟对称，示齿口角无偏斜，伸舌居中，四肢肌力、肌张力正常，双侧腱反射对称，双侧病理征未引出，脑膜刺激征阴性。双手指鼻试验稳准，跟膝胫试验欠稳准，闭目难立征阳性。感觉检查正常。

    辅助检查：(2023.9.28，我院急诊）头颅 CT 平扫示左侧小脑半球梗死。

　　进一步完善颅脑MRI

　　给予活血化瘀、清除自由基、抗血小板聚集、改善循环、控制血压等对症治疗。治疗过程中患者病情进行性加重，昏迷，呼之不应，深长呼吸，转入重症医学科治疗。急诊复查颅脑CT左侧小脑梗塞，排除颅内出血。

    经我科会诊，综合患者病史、临床症状、体征及影像检查，诊断左侧小脑梗死合并梗阻性脑积水。

    急诊在全麻下行“右侧脑室钻孔外引流术+后颅窝开颅去骨瓣减压术”。

　　手术过程

　　从脑室引流管缓慢释放约70ml脑脊液后，剪开硬脑膜，脑组织张力高，脑搏动弱，给予清除部分失活小脑组织、去骨瓣减压。彻底止血后见脑张力不高，脑搏动良好。逐层缝合肌肉、筋膜、皮下及头皮。

　　术后第一天患者神志清楚，有明显遵嘱动作。

　　复查颅脑CT

总结讨论

手术指征：

    外科减压手术不仅可以解除大面积脑梗死后脑疝带来的生命危险，而且及早干预还能够改善半暗带灌注，从而显著提高患者功能预后。

对大脑半球大面积脑梗死的推荐意见:

（1）对于脑疝早期及脑疝征象（意识障碍、Cushing反应、一侧瞳孔散大等临床表现，中线受压向对侧偏移≥5 mm、同侧侧脑室明显受压、脑沟脑池受压消失）患者，推荐早期手术减压（Ⅰ级推荐，A级证据）。

（2）对于积极内科治疗后仍存在明显的颅内高压的表现（头痛、呕吐及视神经乳头水肿）或出现神经功能进行性恶化表现（GCS评分下降≥1分或新发瞳孔散大或光反射变化或新发局灶运动功能缺损）或影像学恶化（中线偏移、侧脑室、脑沟脑池受压加重）患者，推荐积极手术（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（3）针对大脑中动脉区域的大面积脑梗死患者，EDEMA评分≥3分或改良EDEMA评分≥6分为重要的手术预警指标（Ⅲ级推荐，C级证据）。

对小脑大面积脑梗死的推荐意见：

    对于积极内科治疗后出现神经功能恶化表现（包括枕颈部疼痛、意识障碍加重、呼吸节律或频率改变）等或影像学（CT或MRI）见小脑大面积脑梗死伴四脑室或环池或脑干受压或梗阻性脑积水患者，推荐积极手术治疗（Ⅰ级推荐，C级证据）。

手术禁忌证：

    出现双瞳散大固定、自主呼吸消失等脑死亡表现；不可纠正的凝血功能障碍。

    静脉溶栓或血管内治疗不应作为大面积脑梗死后外科治疗的禁忌证（Ⅲ级推荐，C级证据）。

对大面积脑梗死出血转化的推荐意见：

围手术期风险较高，应与家属充分沟通，谨慎评估围手术期出血并发症的发生风险，及时纠正患者的凝血障碍，外科治疗的指征及具体术式可参考脑出血指南（Ⅲ级推荐，C级证据）。

本病例手术指证明确

1.患者意识加深，呼吸深长。

2.头颅CT及MRI示：小脑半球肿胀明显，环池受压消失，脑干受压变形合并梗阻性脑积水。

    伴肿胀的小脑梗死的恶化是指伴神经功能恶化的脑干受压、脑干受压伴梗阻性脑积水、意识水平下降、入院时格拉斯哥评分＜12分、急性脑积水、快速进展的昏迷及格拉斯哥评分下降≥2分。

    影像学表现为第四脑室受压和脑积水。在多数情况下，小脑梗死恶化从脑干受压开始，梗阻性脑积水可能是一个继发的表现。肿胀加重或梗死扩大累及脑干在临床上难以鉴别，但是许多患者会表现为瞳孔大小不等、针尖样瞳孔及眼-脑反射消失。进一步的脑干受压会引起心动过缓和呼吸不规则，甚至窒息。

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