根据省、市医保部门相关工作要求，为进一步提升参保人对医保政策的知晓率，充分发挥医疗保障“促发展、保民生、增福祉”的积极作用，经县医疗保障局研究决定，各定点医疗机构、选取重点培养对象，组织进行医保政策培训，旨在打造一批“医保明白人”，培养一批“医保政策通”，具体培训内容如下：

一、征缴方面

（一）征缴时间

2025年度城乡居民基本医疗保险征缴时间：集中征缴期为2024年10月10日—12月31日。

（二）征缴标准

2025年度城乡居民基本医疗保险缴费标准为每人400元，财政补助标准为每人670元。

（三）征缴对象

凡我县行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险覆盖的人员，参加城乡居民基本医疗保险。具体包括以下人员：1、农村居民；2、城镇非从业居民；3、全日制大中专学生；4、国家、省、市、县规定的其他人员。

（四）征缴渠道

2025年度城乡居民基本医疗保险采取线上自行缴费和线下委托银行代征的征缴模式。

1、线上缴费渠道：

（1）“河南税务”微信公众号缴费。缴费路径为：打开微信搜索“河南税务”公众号添加关注→点击“微服务”→选择“社保费缴纳”→“居民医疗保险缴费”→输入姓名及身份证号→进行缴费（可使用微信零钱支付）→如为他人代缴，选择“是否代缴”进行缴费。

（2）支付宝缴费。缴费路径为：打开支付宝→搜索“河南税务”小程序（注意要实名认证）→选择“城乡居民医疗”→输入姓名及身份证号→进行缴费（可使用花呗支付）→如为他人代缴，选择“是否代缴”进行缴费。

（3）“河南税务”微信小程序。缴费路径为：打开微信搜索“河南税务”小程序（注意要实名认证）→选择“居民医疗保险缴费”→输入姓名及身份证号→进行缴费→如为他人代缴，选择“是否代缴”进行缴费。

（4）“河南税务”APP缴费。手机应用市场下载“河南税务”APP→点击下栏“办税”→选择“城乡居民医疗保险缴纳”→输入姓名及身份证号→进行缴费（可使用支付宝钱包、微信、银联支付）→如为他人代缴，选择“是否代缴”进行缴费。

（5）职工个人账户代缴居民医保费。缴费路径为：打开微信或支付宝“河南税务”小程序（注意要实名认证）→选择职工个人账户代缴居民医保费模块→点击职工代缴居民医保费→签署承诺书→输入代缴人身份证号点击查询→按照星号项目逐一填写相关内容→签字确认代缴。（注意代缴年度一定要选择2025）

2、线下缴费渠道

持居民身份证、户口本或者社保卡到鄢陵农村商业银行、中原银行、中国银行、中国农业银行、中国工商银行、中国建设银行等网点或农商行、中原银行在行政村设立的普惠金融服务站进行城乡居民医保实时缴费。

（五）注意事项

1、新生儿或新增参保缴费人员，需先到户籍地乡镇便民服务中心、乡镇卫生院、医保经办机构医保窗口做信息登记，然后通过上述渠道进行缴费。

2、存在户口迁移、外地求学和异地缴纳过城乡居民医疗保险的人员，缴费时需重点关注缴费地或参保地是否为鄢陵县行政区划，如果缴费地或参保地为非鄢陵行政区划的，需先到本镇卫生院或医保经办机构录入信息，再进行缴费，缴费地或参保地为鄢陵行政区划的，直接进行缴费。

3、按照有关规定，在集中缴费期按规定缴纳居民医保费的城乡居民，享受次年1月1日至12月31日的居民医保待遇。在延长缴费期内缴费的城乡居民，待遇等待期满后开始享受至12月31日的相应的医保待遇。除新生儿、农村低收入人口等特殊群体参保以及按规定办理医保关系转移接续等情形外，在延长缴费期间缴纳当年居民医保费的城乡居民，设有待遇等待期，待遇等待期满后享受居民医保待遇，医保基金不追溯支付待遇等待期间产生的医疗费；新生儿参保登记应使用本人真实姓名和有效身份证明，原则上新生儿出生后90天内由监护人按相关规定办理参保登记，按规定缴纳出生当年居民医保费后，自出生之日所发生的医疗费用均可纳入医保报销，超出90天未做参保缴费的设有待遇等待期。

4、退费手续。按照相关规定，参保人员按规定缴纳医疗保险费，在待遇享受期前因死亡或参加职工医疗保险等身份变化且未享受缴费年度医疗保险待遇的，可持相关资料到医保经办机构办理次年个人缴费退费手续。进入待遇享受期，已缴纳的城乡居民医保个人缴费部分不予退费。（另外职工个人账户代缴居民医保费需要退费的，在集中征缴期间内，在职工参保地可申请撤销操作）

5、特殊群体。根据上级文件要求，结合我县实际，做好对农村低收入人口参加居民医保个人缴费资助工作，特困人员、低保对象、返贫致贫人口、纳入监测范围的（脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）、重度残疾人（一级、二级）、重点优抚对象、困境儿童、重症病人等特殊群体由县财政全额资助，个人无需缴纳。若上述特殊群体自行缴费的，在征缴期结束后，由行业部门负责退费。以上特殊群体若已参加县域外城乡居民基本医疗保险的，可申请财政资助参保资金，如在外地参加职工医保，则不享受城乡居民基本医疗保险个人缴费资助政策；另外，本年度退出特殊群体人员需自行缴费。

特别提醒：各镇卫生院、各村级卫生室要高度配合，正确引导，最终参保人数牵涉家庭医生签约服务费的核算。

二、待遇方面

根据《中华人民共和国社会保险法》规定，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

提醒：针对因意外伤害就医问题，前期出现直系亲属之间，因交通意外、帮工受伤等情况，在确定是否为第三人造成时，经咨询上级医保部门，除自然人（本人）造成的意外伤害外，其他情况应由责任方（受益方）负担医疗费用，医保基金不予报销。

（一）门诊待遇

1、门诊统筹

参加基本医疗保险的城乡居民可选择本乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、本村医保定点卫生室（所）就诊，报销不设起付线，政策范围内报销比例为70%，乡村两级定点医疗机构每人每日报销封顶为50元，每人年度累计报销封顶为300元。

注意事项：镇村两级定点医疗机构在日常诊疗工作中，需注意以下方面几个方面问题：

（1）超范围、限制用药，根据国家《药品目录》相关规定，对其中一些药品使用方面进行了备注，比如医疗机构级别、疾病使用条件、药品使用时间等。（例如限二级及以上医疗机构、限无法口服的、使用不超过14天等）。

（2）享受“门诊两病”或“门诊重症慢性病”的患者在报销门诊统筹时，需注意门诊统筹不予支付相关药物费用。

（3）同一时间段、同一家庭成员、同一疾病或不同疾病使用门诊统筹结算，实际为家庭某一个成员在门诊统筹定点医疗机构发生的费用，为了让就诊患者不负担或少负担门诊费用，捏造相同或不同疾病，使用其他家庭成员信息进行门诊统筹报销。

（4）串换药品。按患者实际用药录入相关明细，不得将未纳入报销范围的药品或限制类药品、保健品、生活用品串换为报销范围内的药品。

（5）虚增分解报销。例如参保患者当日用药费用90元，按合理报销仅报30元，在实际报销过程中分3天，每天报销30元，总共报销90元，参保患者未承担任何费用，造成虚增药品及费用。

（6）虚构服务，套取基金。例如个别参保人员未实际就医，或购买生活用品，从而虚构就医服务，套取门诊统筹基金。

（7）坚决杜绝冒名就医，例如一些长期未在家人员（如服刑人员、长期外出务工人员），出现在家中就诊情况，大数据筛选后会推送核实。

（8）避免本村人员就医后欠费情况，如欠费过多，集中还账，会造成系统就诊日期与实际不相符的情况。前期已发现个别村级定点医疗机构，参保人员某个时间段内连续购药情况。

2、门诊重症慢性病

（1）申报流程

2024年元月份之前，符合条件的参保人员申报门诊重症慢性病，需个人申请，由各乡镇卫生院统一汇总，按季度报指定的定点医疗机构进行鉴定；2024年元月份开始，改由网上申报，一是通过国家医保信息平台上传个人申报资料（住院病历、检查单等），二是可以到指定的鉴定医院代为上传相关资料；以上两种方式都会通过短信提示，直接通过或是否需要进一步相关检查；个别病种不需提供病历，只需提供检查结果即可，如结核、丙型肝炎等。

（2）门诊重症慢性病卡的使用

持慢病卡的参保人员可在本乡镇卫生院或选择一家县级定点医疗机构（精神类和结核病人可选择县内两家精神病院或疾控中心）直接购药结算。

（3）报销比例

门诊重症慢性病报销不设起付标准，政策范围内报销比例为65%，之前困难群众享受的优惠政策（85%）自2022年5月1日起不再享受该项待遇，与普通群众报销比例一致。门诊重症慢性病实行按病种、按月设置支付限额的办法管理，超出当月支付限额的医药费用统筹基金不再支付，达不到当月支付限额的按实际发生费用结算，支付限额按月结算不累计。

     需注意事项：申报慢病卡后，有效期一般为3年，在慢性病卡到期的前三个月或到期后的三个月，参保人持慢性病卡到各镇卫生院进行复审，慢病卡显示到期的，由各镇卫生院查询到期时间，进行复审，超过三个月，需要重新申报慢性病。对到期的慢性病人，系统会自动抽取10%进行复检，需复检的病人根据要求到定点医疗机构进行相关体检。

3、门诊“两病”

（1）申报：符合条件的参保人员可到所属卫生院，凭诊断证明及相关检查资料即可录入。

（2）报销比例：纳入“高血压、糖尿病”保障范围的参保居民在所属乡镇卫生院门诊所需降压药或降血糖药，政策范围内报销比例为50%，年度封顶额分别为200元和280元。

4、门诊重特大疾病

  （1）申报流程：参保人员所患疾病、主要治疗方法符合重特大疾病病种范围的，可到指定定点医疗机构领取申请表，经相关医师签字、医院盖章后，到县医保经办机构复审录入，即可享受该项待遇。自成功备案之日起，有效期为1年。到期后需重新申请备案。

（2）报销比例：政策范围内报销比例为80%，终末期肾病报销比例为85%。

（二）住院待遇

1、城乡居民基本医疗保险

提醒：报销金额不单纯是花费金额乘以报销比例，而是医疗总费用减去起付线、全自费费用（丙类费用），自付部分（乙类费用需减去20%），剩余合规费用按分段报销比例计算。

2、大病保险：

参保居民一个保险年度内住院累计发生的合规自付医疗费用超出起付线以上部分由大病保险资金按比例分段支付；大病保险起付线为1.1万元；分段报销：1.1万元－－10万元（含10万元）支付60%,10万元以上支付70%；大病保险最高支付限额为40万元。

备注：困难群众大病保险起付线减半，为5500元，报销比例提高5个百分点。全面取消封顶线。

3、医疗救助

特困人员、低保对象住院救助不设起付标准。低保边缘家庭成员和农村易返贫致贫人口的住院救助起付标准按我市2021年度城乡居民人均可支配收入的10%左右确定（具体起付标准为3000元）；因病致贫重病患者的住院救助起付标准按我市2021年度城乡居民人均可支配收入的25%左右确定（具体起付标准为7200元）。对在定点医疗机构发生的住院费用，经居民基本医保、大病保险支付后的政策范围内自付费用，给予特困人员90%的救助，给予低保对象、返贫致贫人口70%的救助，给予低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者65%的救助。门诊救助不设起付标准，对在定点医药机构发生的9类病种门诊治疗费用，经居民基本医保、大病保险支付后的政策范围内自付费用，给予特困人员、低保对象、返贫致贫人口50%的救助，给予低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者30%的救助。住院救助和门诊救助共用年度最高救助限额。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口年度最高救助限额为3万元，对低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者年度最高救助限额为1万元。

备注：市域内就诊的可在就诊定点医疗机构直接结算，市域外就医的需到乡镇卫生院申请。

（三）异地就医

异地转诊转院人员，按规定办理转诊转院手续及电子转诊后，可实现在异地就医联网定点医疗机构联网直接结算。因急诊、精神病等原因未及时办理转诊手续的，应当在入院后7个工作日内补办相关手续。

异地长期居住人员、长期外出务工人员参保缴费后，可通过现场、电话、微信小程序/公众号等渠道向县级医保经办机构申请办理异地就医备案。备案后在居住地（务工地）异地就医联网定点医疗机构住院发生的医疗费用可实现联网结算。

异地长期居住备案人员回参保地就医，市级以上定点医疗机构住院报销比例降低10%。

异地就医人员实行参保地政策、就医地目录、就医地管理的原则。

备注：自2024年7月1日起，柏梁镇、张桥镇、望田镇、陈化店镇参保人员可通过鄢陵县人民医院办理转诊，电话0374-7127988；南坞镇、陶城镇、大马镇、马坊镇参保人员可通过鄢陵县中医院办理转诊，电话0374-6099527；安陵镇、彭店镇、只乐镇、马栏镇参保人员可通过鄢陵医院办理转诊，电话0374-7135889。

希望各参会人员认真学习培训内容，与参保群众面对面讲解，真正做到医保政策“问不倒、难不住”！

          鄢陵县医疗保障局宣

           2025年1月